Aanmeldformulier

Let op!
Second Care wil u ervan bewust maken dat met het invullen van het aanmeldformulier, zij beschikt over uw bedrijfsnaam, naam, adresgegevens, telefoonnummer, emailadres, naam cliënt, geboortedatum cliënt, geslacht cliënt, emailadres cliënt, telefoonnummer cliënt en de eventuele toelichting die u wenst te geven. Deze gegevens zullen door Second Care worden verwerkt om contact met u op te kunnen nemen. U kunt een schriftelijk verzoek indienen voor verwijdering van de gegevens.

Gaat u akkoord met het bovenstaande? Indien u hiervoor geen akkoord geeft, is het niet mogelijk zich op deze manier aan te melden en kan Second Care geen contact met u opnemen.

Gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens worden verwerkt door Second Care? Indien u hier kiest voor ‘nee’ worden uw gegevens niet opgeslagen en kan Second Care geen contact met u opnemen.

Aanmeldformulier

Bedrijfsgegevens (indien van toepassing)

Cliëntgegevens

Verwijzer

Arbodienst

Gevraagde/gewenste behandeling/module

capthca